Оглавление :
• Глюкоза.
• Тиамин.
• Налоксон.
• Фолиевая кислота.
• Бикарбонат натрия.
• Внутривенное введение жидкости и форсированный диурез.
• Антидоты цианида.
• Физостигмин.
• Атропин.
• Пралидоксим (Pralidoxime).

Глюкоза

1. Необходима для нормального метаболизма Ц.Н.С. Гипогликемия - нетипичная, но легко устраняемая причина развития комы.
2. К категории пострадавших с риском развития гипогликемии относятся:
   • Больные диабетом, получающие поддерживающую терапию, особенно принимающие препараты инсулина длительного действия или гипогликемические препараты - хлорпропамид, глибенкламид (glibenclamide), - которые при длительном применении аккумулируется в островковых клетках.
   • Острое алкогольное отравление: взрослым требуются большие объемы, однако у детей достаточно малого количества алкоголя, чтобы вызвать гипогликемию.
   • Голодание, особенно на фоне хронического заболевания печени, т.е. у алкоголиков. г) Гепатотоксические препараты, т.е. поздняя стадия отравления ацетаминофеном.
3. Альтернативой стандартному вливанию глюкозы больному в коматозном состоянии является инфузия с экспресс-анализом уровня глюкозы в крови непосредственно в палате. До начала инфузии глюкозы необходимо взять пробу венозной крови.

Тиамин

1. Тиамин (витамин В1) является необходимым коэнзимом, участвующим в процессах углеводного и промежуточного метаболизма.
2. Плохо абсорбируется:
   • В присутствии алкоголя.
   • При хроническом заболевании печени.
   • При недостатке фолата.
   • При состояниях, связанных с малабсорбцией.
3. При вливании 50% раствора декстрозы может наступить истощение последних запасов тиамина при уже имеющемся дефиците его и, как следствие этого, развитие состояния острой недостаточности, которое в тяжелой форме может привести к развитию энцефалопатии. Поэтому подобную терапию следует начинать (особенно в случаях, когда имеется риск недостаточности тиамина) после вливания глюкозы.

Налоксон

Применение налоксона возможно в нескольких различных ситуациях, поэтому дозировку в каждом случае подбирают индивидуально.

1. Пострадавший, который длительно применял наркотики для рекреации или с терапевтическими целями и случайно принял избыточную дозу:
   • Первоначальная доза: 0,2-0,4 мг
   • Последующие дозы: 0,2-0,4 мг/кг в форме болюса, можно повторить через 2-5 минут.
   • Если ответная реакция на две дозы недостаточна, введите 2мг, затем, при необходимости, повторно один раз.
   • Нецелесообразно полностью устранить наркотический эффект, потому что это ускорит реакцию абстиненции. Подобный результат нежелателен, хотя и не представляет угрозу жизни пострадавшего (за исключением новорожденных, у которых можно спровоцировать судороги).
2. Намеренно введена избыточная доза, или обстоятельства передозировки неизвестны.
   • Первоначальная доза: 0,4 мг.
   • Последующие дозы: 2 мг, при необходимости повторить. Если у пострадавшего отсутствует ответная реакция на общую дозу, равную 4 мг, наблюдаемое коматозное состояние, вероятнее всего, не связано с применением наркотиков.
   • Доза для детей: 0,04 мг/кг, до максимальной дозы 0,1 мг/кг.
3. Иногда целесообразно назначать только налоксон при наличии хотя бы одного из перечисленных ниже признаков:
   • Доказательство применения наркотического препарата, т.е. наличие пустой коробки, шприца и других принадлежностей.
   • Сниженная частота дыхания: < 12/мин.
   • Суженные зрачки.
4. Повторное введение налоксона:
   • Эффект налоксона нередко прекращается прежде, чем появляется возможность повторного введения первичного наркотика и налоксона.
   • Это особенно касается следующих препаратов: метадон; пропоксифен; пентазокрин.
   • Последующие дозы налоксона:
     - Как указано в пункте "Последующие дозы".
     - В качестве альтернативы можно начинать непрерывную инфузию, вливая за час 2/3 дозы, требуемой для начала обратной реакции

Фолиевая кислота

1. Участвует в ряде метаболических процессов, в катаболизме муравьиной кислоты - продукте деградации метанола.
2. Недостаток фолиевой кислоты связан с повышенной токсичностью метанола. Следует применять при передозировке метанола.
3. Фолат - провитамин и может быть применен в качестве альтернативы, хотя в идеале первоначальная доза препарата должна быть введена в форме фолиевой кислоты.

Бикарбонат натрия

Вводят внутривенно в трех различных ситуациях:

1. Выраженный метаболический ацидоз:
   • Эффективно действует только при наличии адекватной циркуляции и вентиляции, иначе возможно накопление в тканях и развитие более тяжелого ацидоза.
   • В случае ацидоза, угнетения дыхания и циркуляторного коллапса в результате передозировки лучше применять такие меры, как интубация, вентиляция и инфузионно-трансфузионная терапия. После того, как это сделано, ацидоз должен исчезнуть.
   • Заключение
     Отсутствие ответной реакции на поддерживающую терапию может служить показанием к вливанию бикарбоната, хотя при этом необходимо одновременно начать выяснение основных причин, среди которых могут быть:
     - недостаточно эффективные реанимационные мероприятия;
     - отравление растворителями, цианидом, изониазидом и т.п.
2. Создание системного алкалоза:
   • Цель: Предохранение от кардиотоксического воздействия циклических антидепрессантов. Ввиду того, что в кислотной среде более высока вероятность поражения сердца, можно начать вводить бикарбонат с целью повысить рН артериальной крови выше 7,40.
   • Показания: Применяется при наличии признаков кардиотоксического эффекта. Обычно проявляется как расширение комплексов QRS. НО:
     - Поскольку при подобной тяжелой степени отравления развивается угнетение центральных функций, требуются интубация и искусственное дыхание.
     - Гиповентиляция способствует процессу ощелачивания.
     - Необходимо мониторное наблюдение за динамикой рН артериальной крови по показателям газов крови; производится титрование рН в зависимости от степени тяжести наблюдаемых сердечных проявлений.
     - Необходимо контролировать уровень калия в сыворотке, ввиду возможного развития гипокалиемии.
     
   • Применение бикарбоната в случае передозировки циклических антидепрессантов в зависимости от клинической ситуации:
     - Показания: а) гипотензия; б) блокада внутрисердечной проводимости II или III степени; в) желудочковая аритмия.
     - Дозировка: 1,2 ммоль/кг в течение 2-5 мин.
   • Заключение:
     - На начальном этапе более важны поддерживающие мероприятия.
     - Применение бикарбоната лучше отложить до тех пор, пока не появится возможность надежного контроля.
     - Применение бикарбоната показано по поводу нестабильной сердечной деятельности на конечном этапе в случае передозировки циклических антидепрессантов.
3. Стимуляция процессов экскреции через почки салицилатов и фенобарбитала:
   • Назначение:
     - В подобных ситуациях бикарбонат применяется с целью повышения рН мочи хотя бы до 7,5 и, следовательно, повышения экскреции кислотных репаратов с низким рКа (салицилатов и фенобарбитала).
     - При введении бикарбоната с указанной целью необходим мониторный контроль рН артериальной крови и мочи и наблюдение в отделении интенсивной терапии.
     
   • Начальное лечение:
     - После приема большого количества салицилатов обычно наступает тяжелое обезвоживание организма, поэтому в качестве первоначальной меры требуется внутривенное вливание нормального физиологического раствора (как правило, 2-3л).
     - При передозировке барбитуратов до начала введения бикарбоната необходимы меры, поддерживающие респираторную и циркуляторную функции.
   • Заключение:
     На начальном этапе наиболее важны поддерживающие мероприятия. Начало введения бикарбоната следует отложить до тех пор, пока не появится возможность надежно контролироватьсостояние физиологической среды.

Внутривенное введение жидкости и форсированный диурез

Если раньше рекомендовалось внутривенно вливать большие объемы нормального физиологического раствора с целью стимуляции процессов выведения через почки некоторых лекарственных препаратов, то в настоящее время от подобной стратегии отказались из-за опасности возникновения таких осложнений, как гипернатриемия и перегрузка жидкостью.

1. Внутривенная инфузия на начальном этапе регидратации:
   • Часто требуется на начальном этапе лечения в случаях передозировки различных препаратов, особенно салицилатов и лития.
   • Жидкость вливают для возмещения потерь жидкости и обеспечения НОРМАЛЬНОГО мочевыделения - у взрослых: 0,5-1 мл/кг/час; у детей - 1-2 мл/кг/час.
   • Можно применять нормальный физиологический раствор, но общая доза, как правило, не должна превышать - у взрослых: 2-3 л; у детей: 20 мл/кг.
   • Скорость вливания:
     - Струйное вливание жидкости, повторно в зависимости от клинических показаний.
     - Взрослым: 500 мл; детям: 5-10 мл/кг.
2. Внутривенная инфузия с целью стимуляции диуреза:
   • Показания:
     Для усиления процессов экскреции: а) салицилатов; б) фенобарбитала; в) лития.
   • Жидкость вливают, чтобы обеспечить БОЛЬШОЙ ОБЪЕМ мочевыделения - у взрослых: 2 мл/кг/час; у детей: 3 мл/кг/час.
   • Вливайте кристаллоидный раствор, содержащий 45% или менее NaCl:
     - Взрослым: 200 мл/час; детям: в 1,5 раз больше количества, применяемого для поддерживающей терапии.
     - Корректируйте скорость вливания в зависимости от характера мочевыделения и степени обезвоживания. При этом необходима катетеризация мочевого пузыря и почасовое измерение объема потребляемой и выводимой жидкости.

Антидоты цианида

Имеется несколько различных противоядий. Все они обладают различными механизмами действия, при этом выбор конкретного препарата зависит от клинической ситуации.

1. Нитрат натрия и тиосульфат натрия: Обусловливают формирование метгемоглобина и цианометгемоглобина, что, вероятно, нежелательно ввиду возможного образования карбоксигемоглобина и метгемоглобина из других компонентов дыма. В подобной ситуации применяйте только тиосульфат натрия или рассмотрите возможность применения другого препарата.
2. Этилендиаминтетраацетат: Образует прямые хелатные соединения с цианидом (прямо хелатирует цианид). Может вызвать развитие гипотензии и аллергические реакции.
3. Гидроксикобаламин и тиосульфат натрия: Гидроксикобаламин вызывает немедленную детоксикацию цианида. Тиосульфат натрия способствует регенерации гидроксикобаламина.

Физостигмин

Третичный амин-обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы, показан по поводу острых антихолинергических синдромов, характеризуемых резкими проявлениями со стороны центральной нервной системы.

1. Показания ограничиваются следующими проявлениями: а) судороги; б) кома; в) резкое нервно-психическое возбуждение; г) тяжелые проявления миоклонической и атетоидной активности.
2. До введения физостигмина удостоверьтесь в том, что:
   • Эффекты Ц.Н.С. вызваны антихолинергическим отравлением.
   • Отсутсвуют желудочковая эктопия или нарушения внутрисердечной проводимости.
   • Проводятся адекватные стабилизационные и лечебные мероприятия:
     - Контроль за состоянием дыхательных путей и при небходимости искусственная вентиляция по поводу гипоксии;
     - Внутривенное вливание жидкостей по поводу гипотензии;
     - Применяется диазепам, а при необходимости и барбитураты по поводу судорог.
     - Вентиляция или вливание бикарбоната натрия по поводу ацидоза.
   • Поддерживающая терапия не приводит к исчезновению антихолинергических эффектов Ц.Н.С.
   • Налажен ЭКГ-мониторинг, введены два внутривенных катетера и имеется оснащение для немедленной кардиореанимации.
3. Физостигмин неэффективен при таких сердечных осложнениях, как желудочковая эктопия или нарушения проводимости, которые вызваны не ацетилхолинергическими эффектами, а другими механизмами действия.
4. Противопоказания:
   • Передозировка циклического антидепрессанта.
   • Желудочковая эктопия или нарушения проводимости.
   • Есть возможность устранения антихолинергических эффектов Ц.Н.С. другими средствами.
5. Дозировка:
   • Внутривенная инфузия в течение 5 минут. Внутримышечно не рекомендуется.
   • Взрослым: 2 мг; детям: 0,5 мг.
   • Повторную дозу можно вводить через 20 минут, если две дозы не дают эффекта, от дальнейшего введения препарата следует отказаться.
   • При наличии эффекта последующие дозы можно вводить в зависимости от клинических показаний.

Атропин

Данный препарат, помимо применения его в комплексе мер кардиореанимации, используется также при отравлениях ингибиторами ацетилхолинестеразы (например, органофосфатными пестицидами). Действует путем конкурентной блокады избыточного действия ацетилхолина на местоположение мускариновых рецепторов.

1. Действие:
   а) Предупреждает бронхиальную гиперсекрецию, которая может вызвать полную окклюзия дыхательных путей и привести к асфиксии.
   б) Не оказывает никакого действия в случае слабости мышц и фасцикуляции, обусловленных избыточной стимуляцией никотиновых рецепторов.
2. До начала введения атропина:
   • Выполняются процедуры обеззараживания и обеспечивается защита персонала от поражения опасными веществами.
   • Обеспечивается проходимость дыхательных путей и удаление секрета.
   • При необходимости обеспечивается поддерживающая вентиляция.
   • Обеспечивается адекватная оксигенация. Атропин нельзя применять до завершения первичных реанимационных мероприятий, потому что он может спровоцировать желудочковую аритмию при наличии гипоксии.
3. Показания:
   • Признаки холинергического токсидрома.
   • Тремор, слабость мышц, фасцикуляции.
   • Летаргическое состояние, спутанное сознание.
4. Начальная доза: взрослым - 2 мг внутривенно, детям - при массе тела до 10 кг - 0,1 мг; при массе тела свыше 10 кг - 0,01мг/кг.
5. Повторные дозы: а) через каждые 15 минут, пока не будет устранена избыточная секреция в бронхах; в дальнейшем повторять в зависимости от клинических показаний. Взрослым: 2 мг внутривенно; детям: 0,05 мг/кг. Примечание: В среднем необходима доза атропина 40 мг в сутки, однако бывали случаи применения суточных доз до 1 г.

Пралидоксим (Pralidoxime)

Препарат, реактивирующий холинестеразу, применяется наряду с атропином для лечения отравлений ингибиторами ацетилхолинестеразы (например, органофосфатными пестицидами). Действует путем высвобождения органофосфатов из соединений с ферментом холинестеразы, обеспечивая нормальный метаболизм ацетилхолина.

1. Пралидоксим нельзя применять до завершения первичных реанимационных мероприятий и введения атропина для подавления избыточной секреции бронхов.
2. Показания:
   • Признаки холинергического токсидрома.
   • Тремор, слабость мышц, фасцикуляции.
   • Летаргическое состояние, спутанное сознание.
3. Дозировка:
   • Взрослым - 1-2 г, детям - 25-50 мг/кг до достижения максимальной дозы 1 г.
   • Вводите разведенным до 5% раствора внутривенно в течение 5 мин.
   • Если сохраняется слабость мышц, можно ввести повторную дозу спустя 60 минут.
   • Указанную дозу следует вводить повторно с интервалами 6-12 часов в течение 24-48 часов в зависимости от клинического состояния пострадавшего.